Parent Permission Form-Spanish El equipo dental de Salud Dental de Lumina vendrá a nuestra escuela para proporcionar servicios dentales preventivos que pueden incluir radiografías, exámenes y limpiezas y sellantes para sus niños. Para que el dentista pueda examinar a su hijo (a), usted debe llenar la siguiente información y firmar. Información del Niño (a): Primer nombre del niño/a Apellido del niño/a Sexo NiñaNiñoFecha de Nacimiento del Niño (a): Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 MesJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Año201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935 Escuela: Track: Número de Salón : Maestro(a) : Grado Opciones de pago: Por favor, marque una casilla 1) Medi-Cal – Los niños inscritos en este programa recibirán los servicios a no costo. # Identificación del Medi-Cal (Debe proporcionarse) 2) Privado – La mayoría de las compañías de seguros privados cubren el 100% de estos servicios. Nombre de Aseguranza Dental # de Teléfono Numero de Miembro o grupo Nombre del asegurado Fecha de nacimiento Número de seguro social Empleado Los niños no cubiertos por Medi-Cal o seguro privado son elegibles para recibir los servicios por solo $57.00 que incluye examen, limpieza, y fluoruro. El pago en cheque es requerido cuando se devuelve el formulario de permiso. HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO (a) ¿SE Requiere Antibiótico? INDIQUE CADA CONDICIÓN QUE APLICA A SU NIÑO (a): (Para seleccionar varias opciones, por favor, presione la tecla Ctrl del teclado y seleccione las opciones múltiples.) Tiene algún problema de salud medico?Reciente problema dentalAnemia de células falciformesAlergia de látexAnemia/desmayoLa alergia a los medicamentos / otrosProblema hígado/ hepatitisAsma/sibilanciasEpilepsia/convulsionesProblemas conductualesProblema de RiñónFiebre reumáticaEnfermedades transmisiblesProblema/soplo del corazónProblema sangranteTuberculosisDiabetesCáncerHIV/SIDA Anota las Alergias Detalles adicionales de la salud del niño, incluyendo el tratamiento médico real, importante más allá de las enfermedades, las medicaciones actuales: Información del Padre/Tutor: Nombre Relación Número de teléfono (celular) * Número de teléfono (casa) Dirección Ciudad Código Postal Correo electrónico * Soy un padre que tiene custodia o tutoría legal del menor nombrado arriba y doy permiso para que mi hijo (a) participe en este programa. El dentista podrá compartir la información obtenida durante el examen solamente con las personas necesarias para completar la facturación o para cumplir con los requisitos del Estado y el Distrito Escolar Local. Una copia del aviso de Prácticas de Privacidad de Salud Dental del dentista está disponible para mí. PADRE/TUTOR FIRMA : FECHA :
