El equipo dental de Salud Dental de Lumina vendrá a nuestra escuela para proporcionar servicios dentales preventivos que pueden incluir radiografías, exámenes y limpiezas y sellantes para sus niños. Para que el dentista pueda examinar a su hijo (a), usted debe llenar la siguiente información y firmar.
Información del Niño (a):
Opciones de pago: Por favor, marque una casilla
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO (a)
INDIQUE CADA CONDICIÓN QUE APLICA A SU NIÑO (a):
(Para seleccionar varias opciones, por favor, presione la tecla Ctrl del teclado y seleccione las opciones múltiples.)
Información del Padre/Tutor:
Soy un padre que tiene custodia o tutoría legal del menor nombrado arriba y doy permiso para que mi hijo (a) participe en este programa. El dentista podrá compartir la información obtenida durante el examen solamente con las personas necesarias para completar la facturación o para cumplir con los requisitos del Estado y el Distrito Escolar Local. Una copia del aviso de Prácticas de Privacidad de Salud Dental del dentista está disponible para mí.
